Зажим фёдорова фото

Оперативные вмешательства на почке осуществляют различными доступами: внебрюшинным, чрезбрюшинным или чрезгрудным.

Наиболее часто используют внебрюшинный доступ через обнажение забрюшинного пространства— люмботомию. Разрез при люмботомии производят в поясничной области. рецепт яйца по-неаполитански рецепт с фото Рис. 3. Оперативные доступы к почке: 1 — разрез федорова; 2 — разрез симона; 3 — разрез бергманна—израэля; 4 — разрез черни; 5 — разрез пеана. Наиболее распространенными являются разрез федорова и разрез бергманна — израэля (рис. 3). При больших опухолях почек, когда затруднен подход к верхнему полюсу почки, применяют комбинированные доступы: торако-абдоминальный внебрюшинный и абдоминальный чрезбрюшинно-внебрюшинный. Большинство операций на почках производят в настоящее время под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов, что значительно облегчает доступ в забрюшинное пространство к почкам. Больного укладывают на операционный стол на здоровую сторону. Характер операции диктуется заболеванием и состоянием больного. При паранефрите производят вскрытие забрюшинного пространства и гнойного очага с последующим дренированием его резиновым дренажем и марлевыми тампонами.

зажим фёдорова фото

При остром пиелонефрите, апостематозном нефрите производят декапсуляцию почки. Часто эта операция сопровождается другой операцией — нефростомией (см. ) или пиелостомией. При множественных камнях почек или при коралловидных камнях производят нефротомию, сочетая ее с пиелолитотомией (операция рассечения лоханки для удаления камней). Чаще производят разрез по задней или нижней поверхности почечной лоханки, к которым доступ свободнее и безопаснее. При задней пиелотомии рассечение ее производят в продольном направлении, после чего специальным инструментом удаляют из разреза лоханки камень. Если камень почки был инфицированным, то операцию заканчивают дренированием лоханки резиновым дренажем — пиелостомия, если вторичного пиелонефрита не было, то на разрез лоханки можно наложить несколько кетгутовых швов и дренировать околопочечное пространство. При опухолях почек, при больших дегенеративных изменениях в ней производят удаление почки — нефрэктомию. При патологической подвижности почки производят фиксацию ее в почечном ложе — нефропексию, при гидронефрозе часто производят пластические операции на почечной лоханке и лоханочно-мочеточниковом соустье. При туберкулезе почки, при травматическом ее повреждении, при камнях почек производят удаление части почки, обычно одного из полюсов — резекцию почки. При поликистозе почки больным производят операцию, которая сочетает опорожнение кист почки с улучшением кровоснабжения ее за счет вшивания в почечную паренхиму сальника — оменторенопексия.

зажим фёдорова фото

При гипертонии, обусловленной сужением почечной артерии, производят на ней пластические операции. Уход за больными — см. Послеоперационный период. Оперативные подходы к почке, обнажение ее и вмешательства на ней осуществляют различными доступами: внебрюшинным, чрезбрюшинным (абдоминальным) и чрезгрудным (торакальным). В некоторых случаях, например при больших почечных опухолях, используют комбинированный доступ к почке — торакоабдоминальный. Большинство операции на почках производят из внебрюшинного подхода путем обнажения забрюшинного пространства — люмботомии. Люмботомия может быть выполнена из различных разрезов поясничной области. Наиболее распространены разрезы федорова, бергманна — израэля; реже применяют разрезы симона, пеана, черни (рис. 35). При весьма больших опухолях почек и при опухолях надпочечника используют разрез по нагамацу: вертикальный разрез по краю прямых мышц спины с продолжением на переднюю брюшную стенку по нижнему краю xii ребра с поднадкостничной резекцией вблизи позвонков x, xi и xii ребер.

зажим фёдорова фото

При операциях на почках больного укладывают на операционном столе на противоположный оперативному вмешательству бок, подкладывают валик, что облегчает доступ к почке.

После разреза кожи и клетчатки рассекают мышцы и обнажают забрюшинное пространство. Брюшинный мешок отодвигают кнутри. Вскрывают позади почечную капсулу и из паранефральной клетчатки выделяют почки. Межмышечные доступы к почке без рассечения мышц, путем их раздвигания по ходу волокон, стали возможны при применении современных видов обезболивания с использованием мышечных релаксантов. Декапсуляцию почки — снятие фиброзной капсулы — применяют при остром пиелонефрите, перинефрите, иногда при почечной недостаточности. В результате этой операции удается уменьшить повышенное внутрипочечное давление и улучшить кровообращение и лимфообращение в почках. После обнажения почки по ее латеральному краю производят продольный разрез фиброзной капсулы (рис. 36). В разрез вводят желобоватый зонд и по рословцев роман фото нему, приподнимая капсулу, рассекают ее.

зажим фёдорова фото

Затем края капсулы отслаивают от почечной паренхимы вплоть до ворот почки. Иссекать фиброзную капсулу нет необходимости. Часто декапсуляцию почки комбинируют с другими операциями, например нефростомией. Нефротомию — разрез почечной паренхимы — производят с целью удаления из почки камней, инородных тел, для выполнения нефростомии, а иногда и с диагностической целью. Продольную секционную нефротомию применяют для удаления больших коралловидных камней. Разрез почечной паренхимы производят продольно по линии цондека, отступя на 0,5 см кзади от выпуклого края почки. Секционную нефротомию следует производить после предварительного временного сжатия сосудистой ножки почки. Для этого необходимо произвести мобилизацию почки и на сосудистую ножку наложить мягкий зажим. Помимо секционной продольной нефротомии, применяют поперечную нефротомию.

зажим фёдорова фото

Время прекращения кровообращения в почках не должно превышать 30 мин. Местная гипотермия — охлаждение почки до температуры 14—16°— позволяет выключить кровообращение в почке на более длительное время, уменьшить кровотечение из почечной раны и улучшает заживление раны и течение послеоперационного периода. Чаще приходится применять в почечной хирургии частичную нефротомию путем рассечения почечной паренхимы над чашечкой или полюсом почки для извлечения конкремента. После нефротомии остановку кровотечения осуществляют наложением кетгутовых швов на рану (рис. 37). Наложение больших матрацных, п-образных стягивающих швов на почечную паренхиму не оправдано, так как при этом возникает ишемия почек с развитием инфарктов и вторичных кровотечений. Обширную нефротомию необходимо сочетать с нефростомией. Нефростомия — наложение почечного свища; обеспечивает дренирование чашечно-лоханочной системы, выполняется при острых гнойно-воспалительных процессах почек, гидронефрозе, калькулезной анурии и др. В случае истонченной почечной паренхимы достаточно бывает произвести нефротомию длиной 2 см и через почечную рану ввести в лоханку резиновый дренаж. При наличии большого количества почечной паренхимы для правильной установки почечного дренажа необходимо произвести рассечение лоханки (пиелотомию), затем через одну из почечных чашечек перфорировать паренхиму зажимом федорова и, захватив им дренажную трубку, ввести ее в лоханку. Дренаж следует фиксировать к фиброзной капсуле почек кетгутовым швом (рис.

зажим фёдорова фото

38). Пиелостомия — наложение свища на почечную лоханку.

Эту операцию производят реже, чем нефростомию. По рассечении почечной лоханки в нее вводят резиновую дренажную трубку, которую фиксируют кетгутовым швом к краям лоханочной раны (рис. 39). Нефростомия кольцевидным дренажем, заключающаяся в проведении дренажной трубки через раны лоханки и почки, не оправдала себя, так как вызывает тяжелые осложнения вплоть до прорезывания дренажной трубки через всю почечную паренхиму. Пиелотомия — рассечение почечной лоханки. Эту операцию обычно применяют для извлечения камней из лоханки и чашечек. В зависимости от места разреза лоханки различают переднюю, нижнюю, заднюю и верхнюю пиелотомию. Передняя пиелотомия опасна вследствие возможного повреждения почечных сосудов; ее применяют при наличии большой внепочечной лоханки, а чаще на аномальных почках (подковообразная, дистопированная почка), у которых лоханка располагается спереди, в стороне от крупных сосудов. Много чаще приходится производить заднюю пиелотомию (рис. заготовки из брусники на зиму рецепты с фото

зажим фёдорова фото

40). По выделении задней поверхности почки из прилоханочного жира высвобождают заднюю стенку лоханки и рассекают ее. При внутрипочечном типе лоханки следует предварительно отодвинуть кнаружи заднюю губу почки пальцем или крючком, что обычно удается легко при хорошо развитом почечном синусе. Крючком приподнимают почечную губу, вследствие чего обнажается задняя поверхность лоханки (рис. 41). На внутренней поверхности почечной губы, а иногда и по нижнему ее краю располагаются a. Et v. Retropyelica, ранения которых следует избегать. Рассечение стенки почечной лоханки производят в продольном или в поперечном направлениях. При удалении больших и особенно коралловидных конкрементов приходится рассекать не только лоханку, но и чашечку; такая операция носит название каликотомии.

зажим фёдорова фото

При внутрипочечном типе лоханки в случае расположения конкрементов в лоханке и нижней чашечке применяют нижнюю пиелотомию. После выделения нижнего полюса почки и верхней трети мочеточника производят мобилизацию лоханочно-мочеточникового сегмента, обычно прикрытого почечной паренхимой. Отслаивают нижний полюс почки от лоханки и отодвигают его крючком кнаружи; в результате этого обнажается нижняя поверхность лоханки, которую рассекают продольно. Производя нижнюю пиелотомию, не следует повреждать сам лоханочно-мочеточниковый сегмент, так как при его ранении может в последующем развиться стриктура. Для удаления больших камней из верхней чашечки применяют верхнюю пиелотомию. Техника этой операции аналогична нижней пиелотомии, но труднее и требует предварительной мобилизации всей почки с вывихиванием ее в рану. После пиелотомии желательно ушить рану лоханки тонкими кетгутовыми швами. Если это технически невозможно, то достаточно хорошо дренировать почечную рану. Все операции на почках, связанные со вскрытием мочевых путей, требуют хорошего дренирования раны.

зажим фёдорова фото

Для этого применяют резиново-марлевые, целлофаново-марлевые выпускники или тонкие дренажные трубки, вставляемые к месту вскрытия лоханки и чашечек и в нижний угол раны.

Резекцию почки — удаление части почки — производят при туберкулезе, травматических повреждениях, гидрокаликозе, нефролитиазе, солитарной кисте, форникально-чашечном канале, проявляющемся кровотечением, изредка при опухоли единственной почки. Чаще резецируют один из полюсов почек, реже среднюю ее часть. Предварительно необходимо произвести мобилизацию сосудистой ножки, чтобы в случае необходимости наложить на сосуды мягкий зажим и тем самым выполнить операцию бескровно. Иногда этого можно добиться сдавлением самой почки пальцами или мягким зажимом, наложенным центральнее резецируемого почечного сегмента. Если имеется отдельно идущий артериальный сосуд к полюсу почки, подлежащей резекции, то его перевязывают, что значительно облегчает выполнение операции. После иссечения полюса почки производят перевязку и ушивание почечной чашечки и лоханки (рис. 42). Пересеченные и кровоточащие в почечной ране сосуды обшивают кетгутовыми швами и перевязывают. Почечную рану зашивают узловыми кетгутовыми швами. Тампонаду раны почек при резекции мышечной или жировой тканью в настоящее время не производят. Если при резекции почки имело место широкое вскрытие чашечно-лоханочной системы, то необходимо произвести нефростомию. При заболевании одной из половин аномальных удвоенных почек применяют геминефрэктомию, которая мало чем отличается от резекции почки.

зажим фёдорова фото

Аномально расположенные сосуды перевязывают в непосредственной близости к удаляемой части почки. При кавернозном туберкулезе наряду с резекцией почки применяют кавернотомию. Разрезом по наружной поверхности почки вскрывают гнойную полость, расположенную в паренхиме, а затем удаляют казеозные массы и иногда пиогенную оболочку. При определенных показаниях кавернотомия имеет то преимущество перед резекцией почки, что при ней сохраняется большая часть функционирующей паренхимы. Нефрэктомию — удаление почки — производят при злокачественных опухолях, гидронефрозе, больших повреждениях почки, в далеко зашедших стадиях воспалительных (гнойных) заболеваний почек, при нефрогенной гипертонии и др. Почку выделяют из окружающих тканей, мобилизуют сосудистую ножку, на которую накладывают кетгутовые лигатуры. Сосудистую ножку перевязывают ближе к магистральным сосудам. Выше (центральнее) лигатуры накладывают на ножку зажим федорова, после чего сосудистую ножку пересекают. Мочеточник перевязывают в верхней его трети и пересекают между двумя лигатурами.

зажим фёдорова фото

При удалении почки сосудистую ножку центральнее наложенного на нее зажима дополнительно прошивают и перевязывают кетгутом (рис. 43). При обширных склеротических пери и паранефритах, пионефрозе, когда невозможно выделить почку из окружающих тканей, применяют субкапсулярную нефрэктомию по федорову (рис. 44). При этой операции рассекают склерозированную паранефральную клетчатку и вместе с ней фиброзную капсулу. Почку декапсулируют. Спереди и сзади ворот почки производят полулунные окаймляющие разрезы через отслоенную от почечной паренхимы фиброзную капсулу и спаянную с ней склерозированную околопочечную жировую клетчатку. Сквозь эти разрезы удается мобилизовать и перевязать почечную сосудистую ножку. При папиллярных опухолях почечной лоханки наряду с нефрэктомией всегда следует произвести уретерэктомию (см. Мочеточник, операции) с резекцией мочевого пузыря соответственно расположению мочеточникового устья одноименной стороны. Целесообразнее такую операцию произвести из двух разрезов брюшной стенки: из поясничного — нефрэктомию и из пахово-подвздошного — уретерэктомию с резекцией мочевого пузыря. Нефропексия — операция фиксации почки — показана при нефроптозе.

зажим фёдорова фото

Множество предложенных операций для лечения нефроптоза производят с использованием гомо или аллопластических материалов.

Различные методы нефропексии с использованием синтетических материалов не оправдали себя. При этих методах фиксированная к ребрам почка лишается своей физиологической подвижности, и в силу этого значительно нарушается почечная гемодинамика. Этим же недостатком страдают и нефропексия по федорову, и различные ее модификации фиксации почки за фиброзную капсулу. Операция гораша (ушивание разошедшихся листков почечной фасции) не обеспечивает достаточной фиксации почки. За последнее время наибольшее распространение получают методы нефропексии мышечным лоскутом, взятым на ножке из поясничной мышцы. Чаще применяют операцию ривуара, заключающуюся в выделении мышечного лоскута на ножке из поясничной мышцы, проведении его под фиброзной капсулой почки и фиксации лоскута к свободному концу xii ребра. Эта операция, как и названные выше, значительно ограничивает физиологическую подвижность почки. Лучшие результаты дает нефропексия по ривуару в модификации урологической клиники 2-го московского медицинского института. Мышечный лоскут проводят субкапсулярно по задней поверхности почки и, обогнув нижний полюс ее, фиксируют конец лоскута по передней поверхности органа.

зажим фёдорова фото

Этим достигается поднятие почки в свое ложе в нормальном положении с сохранением физиологической продольной оси ее. Мышечный лоскут поясничной мышцы фиксируют узловыми шелковыми швами к фиброзной капсуле почки (рис. 45). Эта операция позволяет сохранить физиологическую респираторную подвижность почки и не дает ей опуститься ниже нормального положения. Энтерореваскуляризация почки преследует цель создания окольного притока крови к почкам и применяется при нефрогенной гипертонии, обусловленной хроническим пиелонефритом. Резецированный сегмент тощей кишки с питающей его брыжейкой рассекают по длине, иссекают слизистую и подслизистую оболочки и лоскут подшивают к почке по всей ее поверхности, лишенной фиброзной капсулы (рис. 46). При вазоренальной гипертонии, обусловленной стенотическими поражениями почечной артерии и ее ветвей, применяют пластические, реконструктивные операции на почечной артерии: резекция суженного сегмента артерии с соединением концов артерии конец в конец, эндартериэктомия (иссечение атероматозных бляшек из стенки артерии с восстановлением ее просвета), шунтирование артерии с аортой, спленоренальный артериальный анастомоз и др. К операциям на почках следует отнести почечную биопсию. Биопсия может быть выполнена чрескожным пункционным способом или при помощи люмботомии.

зажим фёдорова фото

Для почечной биопсии пользуются специальной иглой, позволяющей получить из паренхимы почки кусочек ткани для гистологического исследования. Пластические операции, применяемые при лечении гидронефроза,— см. Гидронефроз. Рис. 35. Оперативные доступы к почке: 1 — разрез федорова; 2 — разрез симона; 3 — разрез бергманна — израэля; 4 — разрез черни; 5 — разрез пеана. Рис. 36. Декапсуляция почки (1 и 2— этапы операции). Рис.

зажим фёдорова фото

37. Секционная нефротомии. По извлечении конкремента накладывают матрацные швы, в петли которых фиксируют свободные кусочки мышечной ткани.

Рис. 38. Нефростомия: 1 — предварительно произведена пиелотомия и при помощи зонда, введенного в лоханку и затем в нижнюю чашечку, в лоханку проведена дренажная трубка; 2 — дренажная трубка фиксирована к фиброзной капсуле почки. Рис. 39. Пиелостомия. Дренажная трубка введена в лоханку. На края лоханочной раны накладывают швы для фиксации трубки. Рис. 40. Задняя пиелотомия.

зажим фёдорова фото

Рис. 41. Обнажение крючками почечного синуса. Рис. 42. Резекция верхнего полюса почки. Рис. 43. Нефрэктомия: 1 — мочеточник перевязан и пересечен; наложение общей лигатуры на сосуды почки — почечную ножку; 2 — наложение зажимов на почечную ножку; 3 — почка удалена, прошивание почечных сосудов для последующей перевязки. Рис. 44. Субкапсулярная нефрэктомия по федорову: 1 — выделение почки из утолщенной фиброзной капсулы; 2 — почка выделена, почечная ножка прикрыта вывернутой капсулой, в области ворот почки капсула циркулярно подсекается; 3 — капсула сдвинута, почечная ножка обнажена.

Рис. 45. Нефропексия по ривуару (схема). Выкроенным из мышцы лоскутом фиксируется нижний полюс почки. Дистальный конец мышечного лоскута фиксирован к свободному концу xii ребра. Рис. 46. Энтерореваскуляризация почки (схема): 1—4—последовательные этапы операции.